영등포구장애인가족지원센터

응답기간: 2026-03-16 부터

1. 신청자 성명

2. 생년월일 (예시 :1970.01.01)

3. 연락처(휴대폰)

4. 주소

5. 장애 당사자 이름 (추후 선정 시 복지카드 사본 제출로 확인 예정)

6. 장애 당사자와의 관계 (추후 선정 시 등본 제출 확인 예정)

장애인 자녀를 둔 아버지

7. 장애 당사자 장애 유형 (예시: 뇌병변, 지적/자폐, 시각, 청각 등)

8. 장애정도

정도가 심한 장애인(1~3등급)

정도가 심하지 않은 장애인(4~6등급)

9. 기존/타기관 자조모임 프로그램 참여 여부 확인

참여하고 있는 자조모임이 없습니다.

장애인가족지원센터 또는 타기관 자조모임에 참여한 적이 있습니다.

10. 자조모임에 참여하시고 싶은 이유를 간단하게 남겨주세요.

등본 사본 제출 (최근 1년 간 우리센터의 다른 프로그램 참석으로 이미 서류를 제출하신 경우 제출을 생략하셔도 가능합니다. *센터 카카오채널 통한 제출도 가능)

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복지카드 사본 제출 (최근 1년 간 우리센터의 다른 프로그램 참석으로 이미 서류를 제출하신 경우 제출을 생략하셔도 가능합니다. * 센터 카카오채널 통한 별도 제출도 가능)

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개인정보 수집 및 이용 동의

영등포구장애인가족지원센터는 자조모임을 원활히 진행하기 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 및 이용)에 따라 신청자의 정보를 수집, 보유하고자 합니다.
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